様式第３号（第４関係）
第　　号　
　　年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

消費税及び地方消費税仕入控除税額報告書

　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号により交付決定のあった平成　　年度児童健全育成対策費補助金について、陸前高田市児童健全育成対策費補助金交付要綱第４⑺の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要市補助金返還相当額）
金　　　　　　　　　　円

（Ａ４）