様式第４号（第６関係）
第　　号　
　　年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

陸前高田市児童健全育成対策事業変更（中止、廃止）承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　　第　　　号で補助金の交付の決定の通知があった児童健全育成対策事業について次のとおり変更（中止、廃止）したいので、陸前高田市補助金交付規則により、関係書類を添えて承認を申請します。

１　補助金交付変更額
　　補助金交付変更申請額　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　　差引増（減）額　　金　　　　　　　　　　円

２　理由
　　

注　添付書類は、変更前と変更後を比較対照できるように、変更前を括弧書で上段に記載すること。
（Ａ４）