様式第５号（第７関係）
第　　号　
　　年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

陸前高田市児童健全育成対策費補助金前金払請求書

　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　　号で交付決定があった児童健全育成対策費補助金について前金払を受けたいので、次のとおり請求します。

　　請　　　求　　　額　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　　前回までの受領済額　　金　　　　　　　　　　円
　　今回請求額　　金　　　　　　　　　　円
　　差引残額　　金　　　　　　　　　　円

（請求理由）
　　　

（Ａ４）