様式第６号（第８関係）
第　　号　
　　年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

陸前高田市児童健全育成対策費補助金請求（精算）書

　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　　号で交付決定があった児童健全育成対策費補助金について、陸前高田市補助金交付規則により、関係書類を添えて次のとおり請求します。

　　請　　　求　　　額　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　　前金払受領済額　　金　　　　　　　　　　円

注　精算の結果、交付を受ける補助金がない場合は、「請求」を「精算」と記載すること。
（Ａ４）