様式第４号（第７関係）
年　　月　　日

　陸前高田市長　　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

陸前高田市住宅再建敷地造成支援事業補助金交付請求書
　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号で補助金の交付決定の通知があった敷地造成工事が完了したので、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
１．請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
（フリガナ）		
口座名義人氏名		
生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
金融機関名		支店名		
口座番号	普通・当座		

※振込先は、申請者名義の口座に限ります。