様式第５号（第７関係）
年　　月　　日

　陸前高田市長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

陸前高田市住宅再建敷地造成支援事業工事完了報告書
　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号で補助金の交付決定を受けた敷地造成工事が完了したので、下記のとおり報告します。
記
施工場所	陸前高田市	
造成の内容	□ 地盤の整地工事
□ 擁壁の設置工事
□ 排水施設（地表水等の排除に係るもの）の設置
□ 地盤調査及び調査設計費
□ その他宅地造成に伴う災害を防止するため必要な措置	
	□ 既に造成された宅地を購入	
工事の期間	着手	　　　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　　　年　　月　　日	
工事施工者	住所又は所在地

氏名又は名称
	
工事金額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

（注）次の書類を添付のこと。
１　敷地造成工事完成図書
２　領収書の写し
３　敷地造成工事施工写真
４　その他市長が必要と認める書類