様式第１号（第５関係）
年　　　月　　　日

陸前高田市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

陸前高田市災害援護資金貸付金償還利子補給承認申請書
下記の災害援護資金の借入れについて利子補給を受けたいので、陸前高田市災害援護資金貸付金償還利子補給補助金交付要綱第５の規定により承認を申請します。
記
貸付決定番号	号	貸付実行日	年　　月　　日	
貸付利率	％	償還方法		
借入金額	円	
償還期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
（うち据置期間）	（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで）	
備考