様式第３号（別表関係）
年　　　月　　　日

陸前高田市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

陸前高田市災害援護資金貸付金償還利子補給補助金交付申請書
年度において災害援護資金貸付金償還利子補給補助金の交付を受けたいので、陸前高田市補助金交付規則により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
記
１　補助金交付申請額
２　償還の内容
⑴　貸付決定番号
⑵　借入金額
⑶　利子補給対象期間　　　　　　年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日までの償還利子