様式第４号（別表関係）
年　　　月　　　日

陸前高田市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

陸前高田市災害援護資金貸付金償還利子補給補助金請求書
年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付の決定の通知があった災害援護資金貸付金償還利子補給補助金について、陸前高田市補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり請求します。
記
金　　　　　　　　　　円
金融機関名		銀　行　　労　金
信　金　　農　協
信　組　　漁　協	
本・支店名		本　店　　支　店
出張所
本　所　　支　所	
預金種別	普通・当座	口座番号		
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
口座名義人