別記様式（第４関係）
陸高税第　　　　　　　号　
　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

陸前高田市長

市税過誤納返還金支払決定通知書

　この度は、市税を誤って課税したことについて、深くお詫び申し上げます。
　つきましては、市税の還付額又は還付不能額及びそれに係る利息相当額を市税過誤納返還金として下記のとおりお支払いします。
　今後このような誤りがないよう十分注意してまいりますので、何とぞ御理解いただきますようお願い申し上げます。
記
１　市税過誤納返還金額　　　　　　　　　　　円
２　算定内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
年度	税目	還付不能額
①	利息相当額
②	返還金
①＋②	

					

					

合計					
 (Ａ４)