様式第１号（第５関係）
　 　年　 　月　 　日　
　陸前高田市長　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　 　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　
陸前高田市住宅再建敷地造成支援事業補助金交付（変更）申請書
　陸前高田市住宅再建敷地造成支援事業補助金の交付を受けたいので、陸前高田市補助金等交付規則の規定により、下記のとおり（変更）申請します。
記
施工場所	陸前高田市	
造成宅地の所有者	氏名		電話番号		
	住所	〒　 　 ‐
	
造成宅地の状況		
造成の内容	□ 地盤の整地工事
□ 擁壁の設置工事
□ 排水施設（地表水等の排除に係るもの）の設置
□ 地盤調査及び調査設計費
□ その他宅地造成に伴う災害を防止するため必要な措置	
	□ 既に造成された宅地を購入	
工事の期間	着手	平成　　　年　　　月　　　日	
	完成	平成　　　年　　　月　　　日	
工事施工者	住所または所在地

氏名または名称
	
造成の工事費額	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額
（上限50万円）	
金　　　　　　　　　　　　　　　　円	
１　り災証明書の写し　従前地の滅失又は解体状況写真、もしくは居住不能を証する書類
２　新敷地の状況写真、付近見取図
３　新敷地の所有者又は管理者が分かる書類（登記簿、地目が農地の際は農地転用許可証又は許可指令書、固定資産税決定通知書等）
４　店舗・作業場等との併用住宅の場合、建築面積の分かる書類
５　その他市長が必要と認める書類
【震災後に、自身の発注に基づき造成した場合】
６ 造成工事費用の明細書又は見積書、造成工事計画書・図面、(工事が終了していれば)領収書の写し
【造成工事を終えた宅地を震災後に購入した場合】
７　土地売買契約書の写し、領収書の写し