様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日　　
　陸前高田市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

農業集落排水設備計画(変更)承認申請書
　農業集落排水設備計画(変更)の承認を受けたいので、陸前高田市農業集落排水施設条例第4条の規定により、次のとおり申請します。
工事区分	新設・改造・撤去	
設置場所	　	
利用区分	一般用・営業用・兼用(職種　　　　　　　　)	
利用者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話	　	
工事予定期間	着工予定	年　　月　　日	世帯人員	人	
	完了予定	年　　月　　日			
工事指定店	住所(所在地)	　	指定番号	　	
	氏名(名称)	　	電話	　	
	責任技術者氏名	　	
使用水	1上水道(使用者番号　　　)　　2井戸水　　3併用	
他人の土地又は排水設備を使用する場合は所有者の住所、氏名及び承諾印	住所	　	
	氏名		
確認欄	　	
(A4)