様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日　　
　陸前高田市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

除害施設設置計画(変更)承認申請書
　除害施設設置計画(変更)の承認を受けたいので、陸前高田市農業集落排水施設条例施行規則第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。
工事区分	新設・改造・撤去	
設置場所	　	
利用者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話	　	
業種及び作業内容	　	
敷地面積	m2　　　　	
汚水の処理方式	　	
排水量	　	
排水の水質	　	
工事期間	着工予定	年　　　月　　　日　　　	
	完了予定	年　　　月　　　日　　　	
工事指定店	住所(所在地)	　	指定番号	　	
	氏名(名称)	　	電話	　	
設計者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話	　	
確認欄	　	
備考　この申請書は、2部提出してください。
(A4)