様式第4号(第4条関係)

年　　月　　日　　
　陸前高田市長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

農業集落排水設備工事完了届
　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で承認を受けた排水設備の工事が完了したので、陸前高田市農業集落排水施設条例第7条の規定により、次のとおり届け出ます。
工事区分	　排水設備(新設・改造・撤去)	
	　除害施設(新設・改造・撤去)	
設置場所	　	
工事完了年月日	年　　　月　　　日	
工事指定店	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)		
	指定番号	　	電話	　	
＊市記入欄
検査年月日	年　　　月　　　日	
検査員職氏名	印　	
検査結果及び特記事項	
(A4)