様式第5号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　陸前高田市長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

農業集落排水施設利用開始(休止、廃止、再開)届
　農業集落排水施設の使用を開始(休止、廃止、再開)したいので、陸前高田市農業集落排水施設条例第9条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
設置場所	　	
確認番号	第　　　　　　　号	
利用開始(休止、廃止、再開)予定年月日	1　開始　　　　2　休止　　　　年　　　月　　　日から
3　廃止　　　　3　再開　　　　年　　　月　　　日まで	
用途	1　一般家庭用　　　2　工場、事業場用　　　3　臨時用	
使用水	1　上水道(使用者番号　　　　)　2　井戸水　3　併用	
利用人数	一般家庭用	世帯員　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	事業所等	従業員等　　　　　　　　　　　　　　　人	
摘要	　	
(A4)