様式第7号(第10条関係)

年　　月　　日　　
　陸前高田市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

農業集落排水施設使用料減免申請書
　農業集落排水施設使用料の減免を受けたいので、陸前高田市農業集落排水施設条例施行規則第10条第1項の規定により、次のとおり申請します。
利用場所	　	
利用月	　	使用料の額	円	
減免を受けようとする額	円	
用途	1　一般家庭用　　2　工場、事業場用　　3　臨時用	
使用水	1　上水道(使用者番号　　　　　　　　　　　　)
2　井戸水　　　3　併用	
減免を受けようとする理由	　	
　	
(A4)