様式第1号(第2条関係)

　	地区名	整理番号	
	　	　	

農業集落排水事業受益者申告書

年　　月　　日　　

　陸前高田市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　陸前高田市農業集落排水事業分担金条例施行規則第2条の規定により、次のとおり申告します。

　汚水ますを設置する宅地
対象となる宅地の地番	　	
家屋の種類	　	
(A4)