様式第1号(第2条関係)

火入許可申請書

年　　月　　日　
　陸前高田市長　　様
	
　	住所	　	
	氏名又は名称及び代表者氏名		
(電話　　　　　　　　　　)
　次のとおり火入れの許可を受けたいので、陸前高田市火入条例第2条の規定により申請します。	
火入目的	地ごしらえ　　開墾準備　　害虫駆除　　焼畑　　採草地改良	
火入期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　　日間)	
火入地	所在地	　	
	所有者住所氏名	　	
	管理者住所氏名	　	
	地種区分	保安林(　　)　普通林　原野　採草地　その他(　　)	
	面積	総面積
1　区画の最大面積	ha　(　　　　区画)
ha	
火入責任者氏名	(電話　　　　　　　　　　)　　　　　　	
火入従事者	男　　　　　人　　女　　　　　人　　計　　　　　人	
防火帯	別添図面のとおり	
消火器具	　	
備考	　	
記入上の注意　地種区分の保安林は保安林種を、その他は土地の現況を記入のこと。
(B5)