様式第3号(第13条関係)

火入てん末報告書

年　　月　　日　
　陸前高田市長　　様
	
　	住所	　	
	氏名又は名称及び代表者氏名		

　　　年　　月　　日付けで許可のあった火入れについて、次のとおりそのてん末を報告します。
	
許可内容	火入場所	　	
	火入期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
火入れの実施状況	中止　　　　延期　　　　一部実施　　　　完了	
実施日時	月　　　日　　
時　　　分から
時　　　分まで	月　　　日　　
時　　　分から
時　　　分まで	月　　　日　　
時　　　分から
時　　　分まで	
実施面積	ha　
(　　　　　区画)　	ha　
(　　　　　区画)　	ha　
(　　　　　区画)　	
火入従事者	男	女	計	男	女	計	男	女	計	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
延焼の有無及び面積	　有
　無	ha　
	　有
　無	ha　
	　有
　無	ha　
	
備考	　	
(B5)