様式第２号の２（第６条、第６条の２関係）
（表）		（裏）	
現物　　ひとり親家庭等	医療費受給者証		注意事項
１　この受給者証は、医療費の給付を受けることができる証ですから大切にしてください。
２　医療機関等において診療を受ける場合は、保険証に添えてこの受給者証を必ず窓口に提出してください。
３　この受給者証に現物の表記がある場合は、医療機関等の一部負担金が無料になります。
４　この受給者証に現物の表記がない場合は、医療機関等の窓口で一部負担金を支払い、医療費給付申請書を提出してください。後日、一部負担金相当額が還付されます。
５　受給者の資格がなくなったとき、又は有効期間を経過したときは、速やかに、この受給者証を市長に返還してください。
６　次のことが生じたときは、この受給者証を添えて市長にその旨を届け出てください。
　⑴　氏名に変更があったとき。
　⑵　住所を変更したとき。
　⑶　加入保険に変更があったとき。
　⑷　振込口座に変更があったとき。
　⑸　受給者及びその監護者に市町村民税課税が課されなくなったとき
７　県外の医療機関等で受診した場合は、領収書（保険診療が確認できるもの）の交付を受け、市長に医療費の給付を申請してください。
８　この受給者証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは、再交付を受けてください。
９　不正にこの受給者証を使用した者は、刑法により処罰されることがあります。	
受給者証番号	第　　　　　　　　　　号			
受　　給　　者	住所				
	氏名		男・女			
	生年月日	年　 　月　　日			
自己
負担額	通院				
	入院				
有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで			
市名及び印	陸前高田市　　　　　　　　　印			
交付年月日	年　 　月　　日			
		（Ｂ７）