様式第２号の３(第６条、第６条の２関係）
（表）
寡婦等医療費受給者証	

受給者証番号	
第　　　　　号	

受
給
者	
住　　所	

	
氏　　名	

	
生年月日	
	
男・女	

有効期限	
年　月　日から
年　月　日まで	

医療機関等へのお願い
　医療保険各法等による一部負担金、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を徴収してください。	

市名及び印	
　陸前高田市　　　印　　　　	

交付年月日	
年　 月　 日	

（Ｂ７）　　
（裏）
注意事項
１　この受給者証は、医療費の給付を受けることができる証ですから大切にしてください。
２　医療機関等において診療を受ける場合は、保険証に添えてこの受給者証を必ず窓口に提出してください。
３　医療機関等から請求があった一部負担金等は、窓口で支払い、月の最終受診日に一部負担金給付申請書を窓口に提出することにより、後日、入院時食事療養費標準負担分を除く一部負担金相当額から、医療機関等の診療報酬明細書（訪問看護療養費明細書）又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに、入院外に係る医療費については１，５００円、入院に係る医療費については５，０００円を控除した額が還付されます。（受給者及び同一の生計を営む世帯の全員が、市町村民税非課税である場合は食事療養費標準負担額及び生活療養標準負担額を除く一部負担金相当額が還付されます。）
４　受給者の資格がなくなったとき、又は有効期間を経過したときは、速やかに、この受給者証を市長に返してください。
５　次のことが生じたときは、この受給者証を添えて市長にその旨を届け出てください。
⑴　氏名に変更があったとき
⑵　住所を変更したとき
⑶　加入保険に変更があったとき
⑷　振込口座に変更があったとき
⑸　受給者及び同一の生計を営む世帯全員に市町村民税が課されなくなったとき
６　県外の医療機関等で受診した場合は、領収書（保険診療が確認できるもの）の交付を受け、市長に医療費の給付を申請してください。	

７　この受給者証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは、再交付を受けてください。
８　不正にこの受給者証を使用した者は、刑法により処罰されることがあります。	

（Ｂ７）