様式第13号の2(第13条関係)
ひとり親家庭等医療費給付台帳
　保険種別　　　　　　　　　(父母・児童・父母のない児童・寡婦等)
受給者証番号	受給者氏名	保護者氏名	自己負担区分	保険医療機関番号	入・外	診療年月	診療日数	合計点数	給付割合	負担区分	自己負担額	給付決定額	銀行名・
店番
口座番号	備考	
	生年月日	性別			保険医療機関名				費用額		保険者負担額	保険優先	高額療養費