様式第14号(第13条関係)
ひとり親家庭等医療費給付事業収入金等整理台帳
請求
年月日	領収
年月日	請求先
(被保険者名等)	保険
種別	父母	児童	父母のない児童	寡婦等	合計	摘要	
				請求額	領収額	請求額	領収額	請求額	領収額	請求額	領収額	請求額	領収額		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
内訳	被用者保険	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	国保	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)1　この台帳には、高額療養費、付加給付、損害賠償、不正利得等によって収入となるべき金額等について記入すること。
　　2　「保険種別」欄には、国保一般、国保退職、被用者本人等と記載すること。