様式第6号(第6条関係)
　	地区名	整理番号	
	　	　	

年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

漁業集落排水事業分担金減免申請書
　漁業集落排水事業分担金の減免を受けたいので、陸前高田市漁業集落排水事業分担金条例施行規則第6条第1項の規定により、次のとおり申請します。
徴収決定を受けた分担金	円　	
減免を受けようとする額	円　	
減免を受けようとする理由	　	
備考	　	
(A4)