様式第1号(第2条関係)
No.　　　　

死体(胎)埋(火)葬許可申請書兼火葬場利用許可申請書

年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　様	
死亡者の住所
(死産の場合は父母の住所)	　	
死亡者の本籍
(死産の場合は父母の本籍)	　	
死亡者の氏名
(死産の場合は父母の氏名)	　	
死亡者(死児)の性別	　	
死亡者の出生年月日
(死産の場合は妊娠月数)	　	
死因	　	
死亡年月日
(死産の場合は分娩年月日)	　	
死亡の場所
(死産の場合は分娩の場所)	　	
埋火葬の場所	　	
申請者	住所	　	
	氏名		死亡者との続柄	　	

※火葬の日時	年　　月　　日　　　　　時　　　分　　	
※処理	受付	審査	決裁	交付	区分	金額	
	　	　	　	　	火葬場使用料	　	
(A4)