様式第4号(第3条関係)
　　NO．　　　　　　　　 動物炉利用許可証
申請人	住所	　	
	氏名		
利用日時	年　　月　　日　　　　　時　　　分	使用料　　　　円	
種別	　　　　犬　　　　　　猫　　　　　　その他
(　　　　　　　　　　　)	匹	
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　午前後　　　　時　　　分　火葬済
陸前高田市長　　　　印　　　　　　	
(A5)