様式第5号(第5条関係)
市長	副市長	課長	課長補佐	係長	課員	
　	　	　	　	　	　	
陸前高田市火葬場使用料減免申請書	
死亡者の氏名	　	性別	　	
死亡者の住所	　	
死亡者の生年月日	　	
死亡年月日	　	
死亡の場所	　	
火葬の日時	　	
火葬場使用料	　	
減免の区分	　減額(　　　　円)　　　　免除	
　　申請の理由
　　　　　　(1)　生活の扶助を受けている
　　　　　　(2)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　　上記のとおり、火葬場使用料の減免を申請します。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　申請者　　住所

　　　　　　　　氏名

　　陸前高田市長　　　　様	
(A4)