様式第2号(第14条関係)
休暇等処理票(年次休暇・病気休暇・特別休暇・その他用)
　(　　　年)
使用できる年次休暇日数等	日　	内訳	繰越日数等	日　時間	所属	　	職名	　	氏名		
	時間		本年の日数	日							
副市長印	総務部長印	部長印	所属長印	補佐印	係長印	※	※	※	使用予定期間	使用期間	年次休暇の残日数等	本人印	備考	
						休暇等の種類	内容							
　	　	　	　	　	　	年次
病気
特別
その他	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	時間	日	時間	日	時間	　	　	
　	　	　	　	　	　	年次
病気
特別
その他	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	年次
病気
特別
その他	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	年次
病気
特別
その他	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	年次
病気
特別
その他	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	年次
病気
特別
その他	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	年次
病気
特別
その他	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　※欄は、本人が記載すること。この場合において、休暇等の種類欄は、該当する文字を〇で囲み、内容欄には、病気休暇、特別休暇及び職専免等の内容を具体的に記載すること。
　2　特別休暇(第8条第14号、第17号及び第18号の休暇に限る。)を取得した場合においては、備考欄に取得した休暇の種類、残日数等を記載すること。