様式第1号(第6条関係)
扶養親族届
(　　　年　　月　　日提出)
任命権者	所属機関	　	
殿	職	　	氏名		
陸前高田市一般職の職員の給与に関する条例第10条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
(証明書類　　　通添付)
届出の理由(該当する□にレ印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること)
　□1　新たに職員となった
　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある
　□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く)	
届出の理由1から3までに該当する場合の記入欄
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　「続柄」欄には、職員との続柄を（重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて）記入する。
　2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
　3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額（見込額）を記入する。
　4　「届出の事由」欄には、届出の事由の2又は3に該当する場合にその事由（例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等）をそれぞれ記入する。	
参考(上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいる場合等、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。)
　	
任命権者記載欄
上記のとおり認定する。
　　　　年　　月　　日
　職　　　氏名　　　　　　　印	取扱者認印