様式第6号(第7条関係)
　　年　　月　　日

　　陸前高田市長　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

行政財産返還申請書
　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号により使用許可を受けた行政財産を使用する必要がなくなりましたので、返還します。
1　使用許可を受けた財産の所在地、種別、細目及び数量
(1)　所在地
(2)　種別
(3)　細目
(4)　数量
2　使用許可を受けた期間
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
3　使用料　金　　　　　　円
(A4)