様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
陸前高田市長　様
（郵便番号　　　　　　　）
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　（　　　）
陸前高田市屋外広告物等表示等届出書
陸前高田市屋外広告物条例第４条第３項（第５条第３項）の規定による屋外広告物（屋外広告物を掲出する物件）の表示（設置）について、次のとおり届け出ます。	
１  工事施行者住所・氏名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

	（郵便番号　　　　　　）
住所
氏名
電話番号　　（　　　）
屋外広告業登録第　　　号	
２　表示・設置期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
３　 種類		４　数量	個（枚）	
５　 面積	投影面積　　　　　㎡	６　高さ	設置場所から　　　ｍ	
	表示面積　　　　　㎡		地上から　　　　　ｍ	
７　表示・設置場所		
８　表示内容		
９　完成予定年月日	　　　年　　月　　日	
１０添付書類	⑴　付近見取図　　　　　枚　　　　　⑷　他の所有者等の同意書等　　　　　 枚
⑵　仕様書及び図面　　　枚　　　　　⑸　法令による許可等を証する書面　　 枚
⑶　意匠等の図面　　　　枚　　　　　⑹　市長が必要と認める書類　　　　　 枚	
備考　この様式に記載困難な場合は、別紙を添付し、これに記載すること。

（Ａ４）