様式第９号（第１３条関係）
年　　月　　日
陸前高田市長　様
（郵便番号　　　　　　　）
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　（　　　）
陸前高田市承継届出書
陸前高田市屋外広告物条例の規定による許可を受けた者の地位を承継したので、陸前高田市屋外広告物条例第１１条第３項の規定により次のとおり届け出ます。	
許可を受けた者の住所及び氏名又は名称
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	（郵便番号　　　　　　　　　）
住所
氏名
電話番号　　　　（　　　　）	
許可に係る屋外広告物等	許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
	許可期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	種類		数量	個（枚）	
	面積	投影面積　　　　　　　㎡	高さ	設置場所から　　　　　　　ｍ	
		表示面積　　　　　　　㎡		地上から　　　　　　　　　ｍ	
	表示・設置場所		
	表示内容		
地位承継の年月日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
地位承継の原因		
承継後の管理する者の
住所及び氏名又は名称
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	（郵便番号　　　　　　　　　）
住所
氏名
電話番号　　　　（　　　　）	
	区分	１ 建築士　２ 職業訓練指導員免許保持者　３ 屋外広告士　４ その他	
備考　地位を承継したことを証する書類その他市長が必要と認める書類を添付してください。
（Ａ４）