様式第１０号（第１４条関係）
年　　月　　日
陸前高田市長　様
（郵便番号　　　　　　　）
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　（　　　）
陸前高田市屋外広告物等滅失届出書
陸前高田市屋外広告物条例の規定による許可に係る屋外広告物（屋外広告物を掲出する物件）が滅失したので、陸前高田市屋外広告物条例第１４条の規定により、次のとおり届け出ます。	
許可に係る屋外広告物等	許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
	許可期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	種類		数量	個（枚）	
	面積	投影面積　　　　　　　㎡	高さ	設置場所から　　　　　　　ｍ	
		表示面積　　　　　　　㎡		地上から　　　　　　　　　ｍ	
	表示・設置場所		
	表示内容		
滅失年月日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
滅失の原因		
備考　１　滅失の事実が確認できる写真を添付してください。
　　　２　この様式に記載困難な場合は、別紙を添付し、これに記載してください。
（Ａ４）