様式第１２号（第１８条関係）
年　　月　　日
陸前高田市長　様
（郵便番号　　　　　　　）
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　（　　　）

受領書
次のとおり屋外広告物又は屋外広告物を掲出する物件（を売却した代金）の返還を受けました。
	
返還を受けた日時		
返還を受けた場所		
返還を受けた広告物等を掲出する物件	整理番号		
	種類		
	数量		
代金の返還を受けた場合にあっては、その金額		
（Ａ４）