様式第１４号（第２２条関係）
年　　月　　日
陸前高田市長　様
（郵便番号　　　　　　　）
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　（　　　）
陸前高田市屋外広告物等表示する者等名称等変更届出書
陸前高田市屋外広告物条例の規定による許可に係る屋外広告物（屋外広告物を掲出する物件）を表示（設置）する者の名称等を変更した（管理する者の名称等に変更があった）ので、陸前高田市屋外広告物条例第２６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。	
許可に係る屋外広告物等	許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
	許可期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	種類		数量	個（枚）	
	面積	投影面積　　　　　　　㎡	高さ	設置場所から　　　　　　　ｍ	
		表示面積　　　　　　　㎡		地上から　　　　　　　　　ｍ	
	表示・設置場所		
	表示内容		
変更年月日	　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更事項		
変更内容	変更前		
	変更後		
備考　この様式に記載困難な場合は、別紙を添付し、これに記載してください。
（Ａ４）