様式第４号（第９条関係）
陸前高田市屋外広告物等安全点検報告書
年　　　月　　　日
　　陸前高田市長　様
報告者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）	
広告物等の種類	

点検年月日	
年　　　月　　　日	

点検者	
住　　所	

	
氏　　名	

	
電話番号	

	
資格名称	
１　建築士　　２　職業訓練指導員免許所持者　　３　屋外広告士４　点検技能講習修了者　　５　その他	

点検
箇所	
点　検　項　目	
異常の有・無	
改 善 の 概 要	

基礎部・
上部構造	
１　上部構造全体の傾斜，ぐらつき	
有	
無	

	
２　基礎のクラック，支柱と根巻きとの隙間，支柱ぐらつき	
有	
無	

	
３　鉄骨のさび発生，塗装の老朽化	
有	
無	

支持部	
１　鉄骨接合部（溶接部・プレート）の腐食，変形，隙間	
有	
無	

	
２　鉄骨接合部（ボルト，ナット，ビス）のゆるみ，欠落	
有	
無	

取付部	
１　アンカーボルト・取付部プレートの腐食，変形	
有	
無	

	
２　溶接部の劣化，コーキングの劣化等	
有	
無	

	
３　取付対象部（柱・壁・スラブ）・取付部周辺の異常	
有	
無	

広告板	
１　表示面板・切り文字等の腐食，破損，変形，ビス等の欠落	
有	
無	

	
２　側板，表示面板押さえの腐食，破損，ねじれ，変形，欠損	
有	
無	

	
３　広告板底部の腐食，水抜き孔の詰まり	
有	
無	

照明装置	
１　照明装置の不点灯，不発光	
有	
無	

	
２　照明装置の取付部の破損，変形，さび，漏水	
有	
無	

	
３　周辺機器の劣化，破損	
有	
無	

その他	
１　付属部材（装飾，振れ止め棒，その他付属品）の腐食，破損	
有	
無	

	
２　避雷針の腐食，損傷	
有	
無	

	
３　その他点検した事（　　　　　　　　　　　　）	
有	
無	

（Ａ４） 

備考１　広告物等の種類により，該当する点検箇所・点検項目がない場合は，「改善の概要」の欄に斜線を引くこと。
備考２　この様式に記載困難な場合は，別紙を添付し，これに記載すること。	
備考３　資格者証等の写しを添付すること。
備考４　広告物等の新規申請の場合は，広告物等を設置後，速やかに点検を実施の上，報告書を作成すること。報告書提出の際は，設置後の広告物等の写真を添付すること。
　　　　なお，既に設置済の広告物等を新規申請する場合は，申請前に点検を実施し，写真を添付の上，報告書を提出すること。
備考５　許可の期間の更新申請に係る広告物等が複数ある場合，原則，広告物等ごとに報告書を作成すること。ただし，異常が無い広告物等については，この限りでない。
備考６　異常が確認された箇所については，改善の状況がわかるよう，改善前及び改善後の写真を添付すること。
備考７　異常が確認されたが，申請日までに改善措置が未了となる場合は，任意様式により，改善に関する計画書を作成し添付すること。改善措置が完了した後は，改善の状況がわかるよう，速やかに改善後の写真を提出すること。
備考８　報告内容について虚偽であることが判明した場合，更新の許可を取り消す場合があること。
備考９　改善の概要欄には，措置状況（措置方針）（※１）及び措置完了予定年月日（※２）を記入すること。
　　　　（※１）改善措置を実施した場合は，措置した内容を記入すること。
　　　　（※２）改善措置が未対応の場合は，措置完了予定年月日及び未対応の理由と今後の措置方針を記入すること。