様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日
陸前高田市長　様
（郵便番号　　　　　　　）
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　（　　　）
陸前高田市屋外広告物等表示等許可期間更新申請書
陸前高田市屋外広告物条例第８条第３項の規定による屋外広告物（屋外広告物を掲出する物件）の表示（設置）の許可の期間の更新を申請します。	
領収書写
はり付け欄
	
１　前回許可事項等	許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
	許可期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	許可条件	１
２
３	
	種類		数量	個（枚）	
	面積	投影面積　　　　　　　㎡	高さ	設置場所から　　　　　　　ｍ	
		表示面積　　　　　　　㎡		地上から　　　　　　　　　ｍ	
	表示・設置場所		
	表示内容		
	管理する者の住所・氏名等
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	（郵便番号　　　　　　　　　）
住所
氏名
電話番号　　　　（　　　　）	
		区分	１ 建築士　　２ 職業訓練指導員免許所持者
３ 屋外広告士　　４ その他	
２　表示・設置期間	年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	３　その他参考事項		
４　添付書類	⑴　付近見取図　　　　　　　　　　　　枚　　⑷　屋外広告物等安全点検報告書　　　枚
⑵　他の所有者等の同意書等　　　　　　枚　　⑸　当該広告物等の写真　　　　　　　枚
⑶　法令による許可等を証する書面　　　枚　　	
※許可通知欄	第　　　　　号
年　　月　　日
上記の申請については、次のとおり許可します。
陸前高田市長　　　　　　　　　	
	表示又は設置の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	条件	１
２
３	
備考　１　※印欄は、記載しないこと。
２　この様式に記載困難な場合は、別紙を添付し、これに記載すること。
（Ａ４）