様式第13号(第11条関係)
年　　月　　日　

　陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

徴収費用額変更申請書
　身体障害者福祉法第38条第1項に規定により決定された徴収費用の額の変更を受けたいので、次のとおり申請します。
1　徴収費用決定額
　	階層区分	徴収費用額	
本人分	　	円　　	
扶養義務者分	　	円　　	
2　負担可能額
本人分	円　　	
扶養義務者分	円　　	
3　変更を受けようとする理由

(A4)