様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　殿
申請者
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号
下水道排水設備等計画(変更)確認申請書
　下水道排水設備等計画(変更)の確認を受けたいので、陸前高田市下水道条例第6条の規定により、次のとおり申請します。
工事区分	新設・増設・改築	
設置場所	　	
使用区分	一般用・営業用・兼用(職種　　　　　　　　　)	
使用者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話番号	　	
工事予定期間	着工予定	年　　月　　日	世帯人員	人	
	完了予定	年　　月　　日			
工事指定店	住所(所在地)	　	指定番号	　	
	氏名(名称)	　	電話番号	　	
使用水	1　上水道(水栓番号　　　)　2　井戸水　3　併用	
他人の土地又は排水設備を使用する場合は所有者の住所、氏名及び承諾印	住所	　	
	氏名		
確認欄	　	
(A4)