様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　殿
申請者
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号
除害施設設置計画(変更)確認申請書
　除害施設設置計画(変更)の確認を受けたいので、陸前高田市下水道条例第11条第1項の規定により、次のとおり申請します。
工事区分	新設・増設・改築(　　　　　　　　　　)	
設置場所	　	
使用者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話番号	　	
業種及び作業内容	　	
敷地面積	m2　　　	
汚水の処理方式	　	
排水量	　	
排水の水質	　	
工事期間	着工予定	年　　月　　日	
	完了予定	年　　月　　日	
工事指定店	住所(所在地)	　	指定番号	　	
	氏名(名称)	　	電話番号	　	
設計者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話番号	　	
確認欄	　	
備考　この申請書は、2部提出してください。
(A4)