様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　殿
届出者
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号
下水道排水設備等工事完了届
　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で確認を受けた排水設備等の工事が完了したので、陸前高田市下水道条例第8条の規定により、次のとおり届け出ます。

工事区別	　排水設備(新設・増設・改築)	
	　除害施設(新設・増設・改築)	
設置場所	　	
工事完了年月日	年　　月　　日	
工事指定店	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)		
	指定番号	　	電話番号	　	
＊市記入欄	
検査年月日	年　　月　　日	
検査員職氏名		
検査結果及び特記事項	
 (A4)