様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　殿
届出者
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号
公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届
　公共下水道の使用を開始(休止、廃止、再開)したいので、陸前高田市下水道条例第13条の規定により、次のとおり届け出ます。

設置場所	　	
確認番号	　　　　　　　　　　第　　　　号	
使用開始(休止、廃止、再開)予定年月日	1　開始　　2　休止　　　　年　　月　　日から
3　廃止　　4　再開　　　　年　　月　　日まで	
用途	1　一般用(一般家庭、工場、事業場用)
2　浴場用　　3　臨時用	
使用水	1　上水道(水栓番号　　　)　　2　井戸水　　3　併用	
使用人数	　　　　　　　人	
計量装置設置状況	1　有(　　　　年　　月　　日設置)　　2　無	
摘要	　	
 (A4)