様式第6号(第7条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　殿
届出者
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号
公共下水道使用者異動届
　公共下水道の使用者に異動があったので、陸前高田市下水道条例第14条の規定により、次のとおり届け出ます。
設置場所	　	
種別	1　排水設備　　2　除害施設	
異動年月日	　　　　　年　　月　　日	
旧使用者の氏名(名称)	　	
異動人員	　　　　　人増・減(現在員数　　　　人)	
確認番号	　　　　　　　　第　　　　号	
使用水	1　上水道(水栓番号　)　　2　井戸水　　3　併用	
計量装置設置状況	1　有(　　　年　　月　　日設置)　　2　無	
摘要	　	
注　異動人員欄は、上水道以外の水を使用する人員に異動があった場合に記入してください。
(A4)