様式第7号(第8条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　殿
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号
下水道汚水量申告書
　排除汚水量の認定を受けたいので、陸前高田市下水道条例第18条第3号の規定により、次のとおり申告します。

業種	　	
排水場所	　	
使用態様	1　製氷　　2　冷却用　　3　その他(　　　　　　　　　　　　)	
使用水量	m3	左のうち	下水道へ排除した水量	m3	
			その他の水量	m3	
排水期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
算出基礎	1日平均運転時間	時間	1日平均排水量	m3	
	ポンプ用モーター	ポンプ	
	製作所名	　	製作所名	　	
	出力	HP	形式	　	
	電圧	V	口径	　	
	電流	A	揚水量	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
注　この申告書に表記できない場合は、排除汚水量を確認できる計算書等を添付してください。 
(A4)