様式第8号(第9条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　殿
申請者
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号
下水道物件設置(変更)許可申請書
　公共下水道に物件を設置(変更)したいので、陸前高田市下水道条例第21条の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	　	
設置物件	　	
設置目的	　	
設置期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置面積及び延長	面積	m2　　	
	延長	m　　	
工事施行者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	電話番号	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
変更の場合	変更前の許可年月日	　　　　年　　月　　日	
	変更前の許可指令番号	　　　　　　第　　　号	
	変更の理由	
添付書類	位置図、配置図、断面図、構造図、その他(　　　　　　　　　　　)	
 (A4)