様式第12号(第11条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　殿
申請者
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　
電話番号
下水道使用料減免申請書
　下水道使用料の減免を受けたいので、陸前高田市下水道条例施行規則第11条第1項の規定により、次のとおり申請します。
使用場所	　	
使用月	年　　月分　	使用料の額	円　	
減免を受けようとする額	円　	
用途	　1　一般用　　2　浴場用　　3　臨時用	
使用水	　1　上水道(水栓番号　　　)
　2　井戸水　　3　併用	
減免を受けようとする理由	　	
　	
(A4)