様式第１号（第２条関係）
陸前高田市民文化会館使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　陸前高田市長（指定管理者）　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　陸前高田市民文化会館を使用したいので、陸前高田市民文化会館条例施行規則第２条の規定により、次のとおり申請します。
使用目的		
使用日時等	　　年　　月　　日（　　曜日）　午前・午後・夜間・全日・時間	
使用施設名等	施設名等	使用予定時間	備考	※使用料（利用料金）	
	　	～	　	区分	金額	
	　	～	　	施設	円	
	　	～	　	　	　	
	　	～	　	附属設備器具等	　	
	　	～	　	次の理由により、使用料（利用料金）を減免願います。　	
	特別の設備等		　	減免理由	　	
催物時間等	区分	開場	開演	終演	入場予定人員	入場料	徴収	有・無	前売券	有・無	当日券	有・無	
								営利目的　有・無					
	午前	　	　	　	　		金額	円		円		円	
	午後	　	　	　	　								
							その他	
	夜間	　	　	　	　			
	全日	　	　	　	　			
備考	

	※

参加人員	人	
　１　※印の欄には記入しないこと。
　２　記入できない場合は、附表を添付すること。
（Ａ４）
附表　　　　　　　　　施設等使用明細及び使用料（利用料金）内訳表
（施設）
使用区分	時間区分	使用料	加算料金	延長料金	計	
		（利用料金）	対象料金	率	加算額	（１時間当たり）		
ホール	全部	前・後・夜・全・時	円	円	％	円	円	円	
	練習	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
	準備等	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
	計	　		　	　	　		　	
大楽屋	全室	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
	Ａ	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
	Ｂ	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
小楽屋１	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
小楽屋２	前・後・夜・全・時							
ルーム１	全室	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
	Ａ	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
	Ｂ	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
ルーム２	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
ルーム３	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
和室１	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
和室２	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
和室３	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
大練習室	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
小練習室１	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
小練習室２	前・後・夜・全・時							
実習室１	前・後・夜・全・時							
実習室２	前・後・夜・全・時							
ホワイエ（１階）	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
ホワイエ（２階）	前・後・夜・全・時							
デッキ	前・後・夜・全・時		　	　	　		　	
中庭	前・後・夜・全・時							
合計	　		　	　	　		　	

（附属設備器具等）
区分	器具名	使用料（利用料金）	加算料金	
		単位	単価	使用数　	使用回数	小計	単価	率	使用数　	使用回数	小計	
ホール	舞台設備	所作台（開帳場・化粧框含む）	1台	円
2,000			円	円
2,000				円	
		松羽目	1式	800	　	　		800	　	　	　		
		平台	1台	50				50					
		開き足	1脚	30				30					
		箱足	1個	30				30					
		箱階段	1台	30				30					
		高座用座布団	1枚	120				120					
		長座布団	1枚	120				120					
		緋毛氈	1枚	120				120					
		地絣	1枚	1,000				1,000					
		紗幕	1枚	600				600					
		上敷	1本	120				120					
		バレエシート	1式	1,000				1,000					
		姿見	1台	80				80					
		金屏風	1台	1,000	　	　	　	1,000	　	　	　	　	
		国旗	1枚	150	　	　	　	150	　	　	　	　	
		市旗	1枚	150	　	　	　	150	　	　	　	　	
		紅白幕	1枚	100	　	　	　	100	　	　	　	　	
		プログラムスタンド	1台	120	　	　	　	120	　	　	　	　	
		可搬式スクリーン	1枚	600	　	　	　　	600	　	　	　	　	
		音響反射板（ライト付）	1式	2,500	　	　	　	2,500	　	　	　	　	
		指揮者台	1台	200				200					
		指揮者用譜面台	1台	80	　	　	　	80	　	　	　	　	
		オーケストラ演奏者椅子	1台	80	　	　	　	80	　	　	　	　	
		チェロ演奏者用椅子	1台	80				80					
		コントラバス演奏者用椅子	1台	80				80					
		譜面台	1台	80	　	　	　	80	　	　	　	　	
		コンサート用ピアノ	1台	7,200				7,200					
		移動型ミキサー	1式	1,200	　	　	　	1,200					
		固定三点吊マイク	1式	600	　	　	　	600					
		演台（花台、脇台付）	1台	200	　	　	　	200					
	照明設備	パーライト	1式	120	　	　	　	120	　	　	　	　	
		ストリップライト	1式	160	　	　	　	160	　	　	　	　	
		ダブルゴボローテーター	1式	220	　	　	　	220	　	　	　	　	
		スモークマシン	1式	500	　	　	　	500	　	　	　	　	
		ミラーボール	1式	300				300					
		ロアーホリゾントライト	1式	600	　	　	　	600	　	　	　	　	
		フォローピンスポットライト	1式	1,300	　	　	　	1,300	　	　	　	　	
		第一ボーダーライト	1式	500	　	　	　	500	　	　	　	　	
		第二ボーダーライト	1式	500	　	　	　	500	　	　	　	　	
		第一サスペンションライト	1式	1,000	　	　	　	1,000	　	　	　	　	
		第二サスペンションライト	1式	1,000	　	　	　	1,000	　	　	　	　	
		第三サスペンションライト	1式	1,000				1,000					
		アッパーホリゾントライト	1式	900	　	　	　	900	　	　	　	　	
		プロセニアムサスペンションライト	1式	400	　	　	　	400	　	　	　	　	
		フロントサイドライト	1式	800				800					
		シーリングライト	1式	1,000				1,000					
	映像・音響設備	ビデオプロジェクター	1式	2,000				2,000					
		移動スピーカー（大型）	1式	1,000				1,000					
		移動スピーカー（小型）	1式	200				200					
その他	アップライトピアノ	1台	320				320					
	デジタルピアノ	1台	320				320					
	ドラムセット	1組	1,000				1,000					
	ギターアンプ（アンプ一体型）	1台	400				400					
	ギターアンプ（ヘッドアンプ・キャビネット)	1組	100				100					
	ベースアンプ(ヘッドアンプ・キャビネット)	1組	300				300					
	録音室機材一式	1式	800				800					
	ポータブルPAシステム（マイク付き）	1台	240	　	　	　	240	　	　	　	　	
	プロジェクタ	1台	800				800					
	スクリーン	1台	200				200					
	電気窯	1台	2,000				2,000					
共通	ダイナミック型マイクロホン	1本	200	　	　	　	200	　	　	　	　	
	コンデンサー型マイクロホン	1本	320	　	　	　	320	　	　	　	　	
	デジタルワイヤレスマイク	1台	600	　	　	　	600	　
　	　
　	　
　	　
　	
	司会者台	1台	200	　	　	　	200	　	　	　	　	
	展示用パネル	1台	80	　	　	　	80	　	　	　	　	
	持ち込み電気機器	1Kwにつき	100	　	　	　	100	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
使用料総計	　	
（Ａ４）