様式第1号
年　　月　　日
陸前高田市選挙管理委員会委員長氏名殿
何選挙候補者氏名　
連絡先
(TEL)(　　―　　　　)
選挙公報掲載申請書
　陸前高田市選挙公報の発行に関する条例第3条の規定により、選挙公報の掲載を受けたいので、掲載文及び写真を添えて申請します。
注　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。