様式第5号
年　　月　　日
　陸前高田市選挙管理委員会委員長氏名殿
何選挙候補者氏名　
選挙公報掲載文修正申請書
　年　　月　　日提出した選挙公報の掲載文を修正したいので、修正した掲載文を添えて申請します。
注　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。