様式第1号(第5条関係)
ひとり親家庭医療費受給者証交付(更新)申請書

年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　自宅　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　次のとおり、ひとり親家庭医療費受給者証の交付(更新)を申請します。
　なお、ひとり親家庭医療費受給者証交付(更新)申請書の所得要件審査に係る所得等の状況について税務担当課及び児童扶養手当担当課に照会することに同意します。
	
該当要件	　	
受給資格者	　	氏名	性別	生年月日	続柄	同居・別居の有無	備考(別居住所等)	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
保護者	　	住所	　	
加入医療保険	保険種別	　	記号番号	　	　	
	加入者名	　	続柄	　	資格取得年月日	　	
	被扶養者の氏名	　	　	　	　	　	
	保険者名	　	保険者番号	　	
	保険者の所在地	　	附加給付	　	
振込先	銀行名	　	支店名	　	分離世帯主名	
	預金種別	　	口座番号	　	　	
	口座名義人	　	　	
児童扶養手当	記号	　	番号	　	　	
(A4)